Medische Anamnese

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

BSN (burger service nummer)

Adres

Postcode

Gebruikt U bloedverdunners?

Zo ja, welke?

Bent u allerisch voor Penicilline

Zo ja, voor welke?

Bent u ergens allergisch voor?

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?

Zo ja, welke?

VROUWEN: Bent U zwanger?

Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?

Gebruikt u momenteel medicijnen?

Zo ja, welke?

Datum